Volledig duurzaam; regels, instructies en jurisprudentie

De regels worden in casu bepaald door de bepalingen van de WIA, het hulpmiddel voor verzekeringsartsen het beoordelingskader en de jurisprudentie die langzaamaan vorm begint te krijgen. Voor de gedachtevorming hier zonder commentaar op een rij de wettekst WIA, wat citaten uit het beoordelingskader van het UWV en de eerste uitspraak van de Centrale Raad van Beroep in deze.

DE WIA

Artikel 4 Definitie

Volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is hij die

• als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg
• van ziekte, gebrek, zwangerschap of bevalling
• duurzaam
• slechts in staat is om met arbeid
• ten hoogste 20% te verdienen van het maatmaninkomen per uur.

Lid 2 duurzaam

In het eerste lid wordt onder duurzaam verstaan een medisch stabiele of verslechterende situatie.

Lid 3 duurzaam

Onder duurzaam wordt mede verstaan een medische situatie waarbij op lange termijn een geringe kans op herstel bestaat.

Artikel 41

Periodieke beoordeling volledig en duurzaam arbeidsongeschikte met geringe kans op herstel;
Het UWV beoordeelt met inachtneming van artikel 6 en de daarop berustende bepalingen gedurende de eerste vijf jaar nadat recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering is ontstaan jaarlijks of de verzekerde die volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is als bedoeld in artikel 4, derde lid, nog volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is. 

Art. 47 lid 1

Recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering ontstaat voor de verzekerde die ziek wordt, indien:

1. hij de wachttijd heeft doorlopen;
2. hij volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is; en
3. ….

Artikel 48 lid 1;

Later ontstaan van het recht op een arbeidsongeschiktheids uitkering

Indien op de dag, bedoeld in artikel 47, tweede lid, geen recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering is ontstaan omdat

• de verzekerde op die dag niet volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is, ontstaat alsnog recht op die uitkering
• met ingang van de dag dat hij wel volledig en duurzaam arbeidsongeschikt wordt,
• indien hij op de dag hieraan voorafgaand:
  1. recht had op een WGA-uitkering;
  2. geen recht had op een WGA-uitkering omdat hij minder dan 35% arbeidsongeschikt was en de volledige en duurzame arbeidsongeschiktheid intreedt binnen vijf jaar na de in artikel 47, tweede lid, bedoelde dag en voortkomt uit dezelfde oorzaak als op grond waarvan hij gedurende de wachttijd ongeschikt was tot het verrichten van zijn arbeid; of
  3. geen recht had op een WGA-uitkering omdat hij minder dan 35% arbeidsongeschikt was en de volledige en duurzame arbeidsongeschiktheid intreedt binnen vier weken na de in artikel 47, tweede lid, bedoelde dag en voortkomt uit een andere oorzaak als op grond waarvan hij gedurende de wachttijd ongeschikt was tot het verrichten van zijn arbeid.

Artikel 51; hoogte uitkering

De arbeidsongeschiktheidsuitkering bedraagt per kalendermaand

• 75% van het maandloon.

Artikel 52 lid 1 inkomsten en de gevolgen

Inkomsten uit arbeid tijdens het recht op de arbeidsongeschiktheidsuitkering.

Op de arbeidsongeschiktheidsuitkering wordt per kalendermaand in mindering gebracht:

• 0,7 x ..........:

Lid 2; duurzaam ongeschikt en inkomsten

Indien de volledig en duurzaam arbeidsongeschikte

• gedurende een aaneengesloten termijn van twaalf kalendermaanden
• per kalendermaand een inkomen verwerft
• dat meer bedraagt dan 20% van het maatmaninkomen per maand,
• roept het UWV de verzekerde op
• voor een onderzoek naar het voortbestaan van volledige en duurzame arbeidsongeschiktheid.

Artikel 61

De loongerelateerde uitkering van de WGA-uitkering bedraagt per kalendermaand:
a. 0,75 × …………en
b. 0,70 x………….vanaf de derde maand waarin het recht op uitkering bestaat.
 

Verkorte wachttijd en duurzaamheid

Artikel 23 lid 6 verkorte wachttijd;

Op aanvraag van de verzekerde stelt het UWV, in afwijking van het eerste lid, een verkorte wachttijd vast indien

• de verzekerde volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is als bedoeld in artikel 4, tweede lid, en bij de aanvraag
• artikel 66 in acht is genomen.

Een verkorte wachttijd

• bedraagt ten minste dertien weken en
• ten hoogste 78 weken.

Het einde van een verkorte wachttijd

• wordt niet eerder vastgesteld dan tien weken na de dag waarop de aanvraag daartoe is ingediend.
• Dit lid is niet van toepassing op de verzekerde aan wie ziekengeld als bedoeld in artikel 29, tweede lid, van de Ziektewet wordt uitgekeerd en die geen recht heeft op loon op grond van artikel 629 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.

Artikel 66 lid 1, Aanvraag van de uitkering bij verkorte wachttijd;

Een aanvraag voor een verkorte wachttijd als bedoeld in artikel 23, zesde lid, wordt tevens aangemerkt als aanvraag, bedoeld in artikel 64, eerste lid.

Lid 2, eenmalig aanvraag mogelijk;

Een aanvraag voor een verkorte wachttijd kan slechts eenmaal worden gedaan.

Lid 3, gegevens aanleveren;

Op verzoek van de werknemer verstrekt de persoon, bedoeld in artikel 14, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, die belast is met de bijstand, bedoeld in artikel 14, eerste lid, onderdeel b, van die wet, een verklaring waaruit de medische situatie alsmede de vooruitzichten van de werknemer blijken. De verklaring wordt mede opgesteld op basis van gegevens inzake de medische specialistische onderzoeken of behandelingen die de aanvrager heeft ondergaan, tenzij in redelijkheid niet van de bedrijfsarts kan worden gevergd dat hij deze gegevens aan zijn verklaring ten grondslag legt.

.........

Beoordeling van de duurzaamheid van arbeidsbeperkingen

Beoordelingskader voor verzekeringsartsen, september 2005

Zie Beoordeling van de duurzaamheid van arbeidsbeperkingen, snel zoek versie of de gehele tekst van het beoordelingskader of een belangrijke uitspraak LJN BH1896.  

Hier alleen de stappen en definiëring;

Beoordelingskader is van toepassing op;

• einde wachttijd
• herbeoordelingen.

Arbeidsbeperkingen worden duurzaam genoemd:

1. als verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten of

2. als verbetering van de belastbaarheid niet of nauwelijks is te verwachten.

De verzekeringsarts spreekt zich uit over de prognose van de arbeidsbeperkingen van cliënt, uitgaande van de medische situatie zoals die is op het moment van de

beoordeling.

Stap 1:

De verzekeringsarts beoordeelt of verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten. Dat is het geval als sprake is van:

• een progressief ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden of
• een stabiel ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden.

Stap 2:

Als verbetering van de belastbaarheid niet is uitgesloten

• beoordeelt de verzekeringsarts in hoeverre die verbetering in het eerstkomende jaar kan worden verwacht. De verzekeringsarts gaat na of één van de volgende twee mogelijkheden aan de orde is:
  • er is een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden;
  • verbetering van de belastbaarheid is niet of nauwelijks te verwachten.

Als voor de keuze tussen 2.a als 2.b doorslaggevende argumenten ontbreken gaat de verzekeringsarts uit van een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden.

Stap 3:

Als in het eerstkomende jaar niet of nauwelijks verbetering van de belastbaarheid kan worden verwacht beoordeelt de verzekeringsarts of en zo ja in hoeverre die na het eerstkomende jaar nog kan worden verwacht. Ook nu zijn er twee mogelijkheden:

• er is een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden; dit is alleen het geval als van een behandeling vaststaat dat die eerst op langere termijn kan zijn gericht op verbetering van de belastbaarheid;
• verbetering van de belastbaarheid is niet of nauwelijks te verwachten: alle overige gevallen.

De prognosestelling binnen de WIA

• is minder globaal;

• heeft grotere consequenties voor de cliënt;

• is louter gerelateerd aan verbetering van de belastbaarheid.

Daarom is het noodzakelijk voor dit aspect van de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming zo helder en eenduidig mogelijke criteria te geven………….

Van volledige arbeidsongeschiktheid is sprake als:

• de verzekeringsarts vaststelt dat cliënt niet over benutbare mogelijkheden beschikt, conform de criteria van het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten;
• cliënt weliswaar over mogelijkheden beschikt, maar deze niet leiden tot een rest verdienvermogen van meer dan 20% van het maatmanloon.

Onder duurzaam wordt in de WIA verstaan: een medisch èn arbeidsdeskundig stabiele of verslechterende situatie.

Echter: zolang sprake is van een situatie van geen benutbare mogelijkheden is de arbeidsdeskundige component van de beoordeling niet aan de orde en kan van een afzonderlijke beoordeling daarvan ter vaststelling van duurzame arbeidsongeschiktheid worden afgezien.

De tweede situatie is gebaseerd op verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige gronden en kan het gevolg zijn van:

• het niet kunnen duiden van (voldoende) functies als gevolg van te geringe mogelijkheden van cliënt (hierbij speelt ook een eventueel gebrek aan vereiste bekwaamheden een rol);
• een hoog maatmanloon, waardoor het resterende verdienvermogen op niet meer dan 20% van het maatmanloon uitkomt.

Voor het werkproces geldt dat bij duurzame arbeidsongeschiktheid op grond van de arbeidsdeskundige aspecten vervolgens nog een beoordeling van de duurzaamheid van de arbeidsbeperkingen moet plaatsvinden.

Arbeidsbeperkingen worden duurzaam genoemd:

• als verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten of
• als verbetering van de belastbaarheid niet of nauwelijks is te verwachten.

Toelichting

Verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten

• als de belastbaarheid naar verwachting stabiel blijft of nog verder kan afnemen.

De verzekeringsarts spreekt zich hierbij niet uitsluitend uit over het beloop van het ziektebeeld of de aard en de ernst van de ziekteverschijnselen. Het ziektebeeld kan nog fluctueren, terwijl de belastbaarheid ongeveer op het zelfde niveau zal blijven. Het is echter ook mogelijk dat het ziektebeeld stabiel is, maar dat de belastbaarheid nog wel een substantiële verandering kan ondergaan.

Van belang is verder dat de verzekeringsarts niet constateert dat de belastbaarheid stabiel is of eventueel afneemt, maar tot het oordeel komt dat verbetering van de belastbaarheid niet meer tot de mogelijkheden behoort.

Cliëntgebonden factoren kunnen alleen als een belemmering voor verbetering van de belastbaarheid worden geaccepteerd, indien er sprake is van verlies aan autonomie; een situatie waarin cliënt als gevolg van ziekte of handicap geen keuzevrijheid heeft en niet meer de rol kan vervullen die hij zou willen en moeten vervullen.

Onder cliëntgebonden factoren worden al die factoren verstaan die;

• niet met het ziekteproces als zodanig te maken hebben maar
• wel van invloed (kunnen) zijn op de belastbaarheid van cliënt.
• Daarbij gaat het in ieder geval om de volgende aspecten:
  • eigenschappen van cliënt in de zin van copingmechanismen;
  • activiteiten van cliënt in de zin van herstelgedrag;
  • de reactie van cliënt op omgevingsfactoren.

Uit de eerste uitspraak van de Centrale Raad van Beroep;

UWV mag beoordelingskader hanteren;
De Raad is van oordeel dat het Uwv niet de bevoegdheid kan worden ontzegd ter uitvoering van zijn wettelijke taak regels vast te stellen ter uitvoering van die taak en ter interpretatie van wettelijke voorschriften. Hij overweegt voorts dat het beoordelingskader een uitwerking is van, en in grote lijnen overeenkomt met, de procedure die volgens de memorie van toelichting bij het ontwerp van de Wet WIA gevolgd zal worden bij het vaststellen van de duurzaamheid van de volledige arbeidsongeschiktheid. De Raad acht in de beschrijving van die procedure de interpretatie gegeven die de wetgever voorstaat van het begrip duurzame arbeidsongeschiktheid in artikel 4 van de Wet WIA. Aangezien het beoordelingskader nauw aansluit bij de in de memorie van toelichting beschreven procedure acht de Raad dat kader niet in strijd met een juiste uitleg van dat artikel.

Hulpmiddel tbv een zorgvuldige, consistente, onderbouwde besluitvorming;

Voorts heeft de beschreven procedure zowel als het beoordelingskader het karakter van een instructie aan de verzekeringsartsen met betrekking tot de wijze waarop zij de duurzaamheid van de arbeidsongeschiktheid dienen te bepalen. Ook dit aspect van dat kader acht de Raad niet in strijd met een juiste uitleg van de zojuist vermelde bepaling. De Raad acht het ten behoeve van een zorgvuldige besluitvorming wenselijk dat de verzekeringsartsen het beoordelingskader volgen bij hun onderzoek naar de vraag of een verzekerde duurzaam arbeidsongeschikt is te achten. De Raad is echter, anders dan de rechtbank, van oordeel dat het niet zetten van alle achtereenvolgende stappen van het beoordelingskader niet reeds meebrengt dat om die reden een bepaald besluit strijdt met een geschreven of ongeschreven rechtsregel of een algemeen rechtsbeginsel. Hij wijst er daartoe op dat, voor zover dat kader het karakter heeft van een instructie aan de verzekeringsartsen het een hulpmiddel is ten behoeve van een zorgvuldige, consistente en onderbouwde besluitvorming. Het niet zetten van alle stappen van het beoordelingskader is daarom niet in strijd te achten met de eisen die zijn te stellen aan een besluitvorming indien dit in een concreet geval heeft geleid tot een besluit dat is voorzien van een deugdelijke motivering.
 

Oordeel over duurzaamheid;
Bij de vraag of er sprake is van duurzaamheid gaat het om een inschatting van de toekomstige ontwikkelingen van de arbeidsbeperkingen. Dit brengt naar het oordeel van de Raad mee dat de inschatting van de verzekeringsarts van de kans op herstel in het eerste jaar en daarna dient te berusten op

• een concrete en deugdelijke afweging
• van de feiten en omstandigheden die bij de betreffende individuele verzekerde aan de orde zijn.

In het geval de inschatting van de kans op herstel berust op een (ingezette) medische behandeling, is een onderbouwing vereist

• die ziet op het mogelijke resultaat daarvan voor de individuele verzekerde.

Tot slot geldt dat als van een stabiele of verslechterende situatie wordt uitgegaan voor het eerste jaar, de vaststelling dat in de periode daarna sprake is van een meer dan geringe kans op herstel,

• concreet en
• toereikend

dient te worden onderbouwd. Ook uit het beoordelingskader vloeit voort dat indien duurzame arbeidsongeschiktheid wordt aangenomen in het eerste ter beoordeling voorliggende jaar,

• de ruimte voor de verzekeringsarts beperkt is om in het jaar of de jaren daarna aan te nemen
• dat de arbeidsongeschiktheid niet duurzaam is.

De Raad ziet dit mede aansluiten bij het systeem van herbeoordeling van de duurzaamheid, zoals neergelegd in artikel 41 van de Wet WIA.
 

In bezwaar alles wegen, niet alleen oordeel primaire verzekeringsarts;
…. Dit brengt met zich dat de bezwaarverzekeringsarts, rekening houdend met alle medische gegevens die in bezwaar voorhanden zijn, beoordeelt of de inschatting van de duurzaamheid van de arbeidsongeschiktheid gehandhaafd moet blijven. ….
 

Hiermee is niet verenigbaar dat een bezwaarverzekeringsarts zich beperkt tot de vraag of de primaire verzekeringsarts, met de wetenschap die deze arts ten tijde van zijn onderzoek had, op goede gronden tot de inschatting is gekomen dat, op de datum van dat onderzoek van deze primaire verzekeringsarts, de arbeidsbeperkingen van een verzekerde niet duurzaam zijn.

Mogelijke resultaat van therapie is relevant;

De Raad is van oordeel dat uit de in bezwaar voorhanden zijnde medische gegevens, mede bezien in het licht van de vermelde brief van B onvoldoende steun is te vinden voor het standpunt van de bezwaarverzekeringsarts dat er kans op verbetering is. De Raad kan het Uwv niet volgen daar waar het onder verwijzing naar het oordeel van zijn bezwaarverzekeringsarts L klaarblijkelijk het enkele voorhanden zijn van een mogelijke therapie al voldoende acht voor de conclusie dat zich ten aanzien van werknemer niet de in artikel 4, derde lid, van de Wet WIA voorziene situatie voordoet dat op lange termijn een geringe kans op herstel bestaat. Voor een dergelijke conclusie acht de Raad de gegeven motivering onvoldoende, omdat een onderbouwing ontbreekt die ziet op het te verwachten resultaat van de therapie voor werknemer .
 

Zie Beoordeling van de duurzaamheid van arbeidsbeperkingen, snel zoek versie of de gehele tekst van het beoordelingskader of de genoemde uitspraak LJN BH1896.  

Jurisprudentie op deze site

Volledig duurzaam; een greep uit de jurisprudentie