De 2 begrippen bij arbeidsongeschiktheid in de WIA

---

• volledig en duurzaam arbeidsongeschikt en
• gedeeltelijk arbeidsgeschikt

 

IVA; de inkomensverzekering volledig en duurzaam arbeidsongeschikten

De verzekerde die

• volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is,
• wordt geacht zozeer in zijn arbeidsmogelijkheden te zijn beperkt,
• dat terugkeer op de reguliere arbeidsmarkt zo goed als uitgesloten is.
• Geen plicht om zich voor re-integratie in te spannen,
• geen aanspraak op ondersteuning door het UWV.

 

 

WGA; werkhervattingsuitkering gedeeltelijk arbeidsgeschikten

Voor de verzekerde die;

• gedeeltelijk arbeidsongeschikt is, of
• volledig maar niet duurzaam (tijdelijk volledig arbeidsongeschikt),

 

Volledig arbeidsongeschikt

Voor de verzekerde die;

• minder dan 20% van het maatmaninkomen kunnen verdienen,
• inhoud vergelijkbaar met WAO definitie, tekst is anders.

 

Duurzaam

• herstel uitgesloten,
• geringe kans op herstel.

 

Duurzaam; herstel uitgesloten

Herstel is uitgesloten wanneer;

• met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid vaststaat dat,
• de gezondheidstoestand van de verzekerde,
• niet meer verder kan verbeteren of
• zelfs alleen nog maar kan verslechteren.
• Er moet sprake zijn van een onherstelbare psychische of fysieke aantasting van het organisme én
• verbetering van de functionele mogelijkheden moet zijn uitgesloten.

 

Herstel uitgesloten betekent dus dat de mogelijkheden om te functioneren definitief verloren zijn gegaan, er is stabiliteit van de afwezigheid van mogelijkheden.

Wanneer de onderliggende aandoening van de verzekerde op zichzelf niet te genezen valt -bijvoorbeeld chronische ziektes als reuma, maar de functionele mogelijkheden door middel van bijvoorbeeld therapie, hulpmiddelen of pijnbestrijding nog wel verbeterd kunnen worden- is herstel niet uitgesloten.

 

Ook de inspanningen en aanpassingen die de verzekerde objectief bezien kan verrichten om de functionele mogelijkheden te vergroten (herstelgedrag) moeten meegewogen worden bij de beoordeling of er sprake is van duurzaamheid.

 

Duurzaam: geringe kans op herstel

Er is ook van duurzame arbeidsongeschiktheid sprake als;

• herstel niet is uitgesloten, maar
• de kans daarop op lange termijn gering is.
• Het betekent dat;
• de verzekeringsarts de situatie na de claimbeoordeling inschat.
• Hij maakt hierbij onderscheid tussen
• de prognose in het eerste jaar, en
• de kansen daarna.

 

Stappenplan

Stap 1:

De verzekeringsarts beoordeelt of verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten.

Dat is het geval als sprake is van:

1. een progressief ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden of
2. een stabiel ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden.

 

Stap 2:

Als verbetering van de belastbaarheid niet is uitgesloten

beoordeelt de verzekeringsarts in hoeverre die verbetering in het eerstkomende jaar kan worden verwacht. De verzekeringsarts gaat na of één van de volgende twee mogelijkheden aan de orde is:

1. er is een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden;
2. verbetering van de belastbaarheid is niet of nauwelijks te verwachten.

 

Als voor de keuze tussen 2.a als 2.b doorslaggevende argumenten ontbreken gaat de verzekeringsarts uit van een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden.

 

Stap 3:

Als in het eerstkomende jaar niet of nauwelijks verbetering

van de belastbaarheid kan worden verwacht (2.b is van toepassing) beoordeelt de verzekeringsarts of en zo ja in hoeverre die na het eerstkomende jaar nog kan worden verwacht. Ook nu zijn er twee mogelijkheden:

1. er is een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden; dit is alleen het geval als van een behandeling vaststaat dat die eerst op langere termijn kan zijn gericht op verbetering van de belastbaarheid;
2. verbetering van de belastbaarheid is niet of nauwelijks te verwachten: alle overige gevallen.

 

Alsnog duurzaam;

• met onmiddellijke ingang ontstaat recht op IVA-uitkering.
• Van WGA naar IVA is er geen wachttijd.

 

Beoordeling (in het kort)

Om te beoordelen of er sprake is van arbeidsongeschiktheid is altijd vereist;

• een medisch onderzoek en in veel gevallen ook
• een arbeidskundig onderzoek

 

Dit is uitgewerkt in het Schattingbesluit arbeidsongeschiktheidswetten. Soms wordt onmiddellijk vastgesteld dat personen niet meer kunnen werken, omdat zij geen benutbare mogelijkheden meer hebben. Bijvoorbeeld bij bedlegerigheid, langdurige opname in een psychiatrische inrichting of anderszins een beperking die aan het verrichten van welke arbeid dan ook in de weg staat.

 

Daarnaast zijn er personen die weliswaar ernstige beperkingen hebben, maar nog wel mogelijkheden hebben om te werken. Bij hen wordt door de arbeidskundige vastgesteld welk werk daarmee nog kan worden verricht (de geduide functies) en welk uurloon daarmee kan worden verdiend.

Het beoordelen van de duurzaamheid

• geschied uitsluitend
• door de verzekeringsgeneeskundige van het UWV
• aan de hand van een interne Richtlijn.

 

De verzekeringsarts stelt vast

• of er sprake is van een stabiele situatie of
• een situatie waarbij er nog een geringe kans op herstel is of
• herstel is uitgesloten

 

Cliëntgebonden factoren

kunnen alleen als een belemmering voor verbetering van de belastbaarheid worden geaccepteerd,

• indien er sprake is van verlies aan autonomie;
• een situatie waarin cliënt als gevolg van ziekte of handicap geen keuzevrijheid heeft en
• niet meer de rol kan vervullen die hij zou willen en moeten vervullen.

 

Onder cliëntgebonden factoren worden al die factoren verstaan die;

• niet met het ziekteproces als zodanig te maken hebben maar
• wel van invloed (kunnen) zijn op de belastbaarheid van cliënt.
• Daarbij gaat het in ieder geval om de volgende aspecten:
  • eigenschappen van cliënt in de zin van copingmechanismen;
  • activiteiten van cliënt in de zin van herstelgedrag;
  • de reactie van cliënt op omgevingsfactoren.

 

De verzekeringsarts betrekt bij zijn prognosestelling

• de op dat moment beschikbare medische kennis,
• de actuele stand van de medische wetenschap.
• Hij loopt niet vooruit op nieuwe ontwikkelingen waarvan de mogelijkheden en resultaten nog onvoldoende zijn onderzocht.

 

Uitgangspunt is dat

• de betrokkene adequaat herstelgedrag moet vertonen.

Is dit niet het geval, dan wordt per definitie uitgegaan van;

• een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden,
• tenzij;
• het inadequate herstelgedrag het gevolg is van ziekte of handicap.

 

Bij een verschil tussen

• enerzijds;
• de theoretische prognose,
• met als uitgangspunt ziektebeeld en behandelmogelijkheden en
• anderzijds;
• de verwachting die hij heeft op grond van zijn beeld van de cliënt;
• kiest de verzekeringsarts de meest gunstige verwachting,
• om het herstelgedrag zoveel mogelijk te stimuleren en
• te voorkomen dat
• belemmeringen te snel als duurzame arbeidsbeperkingen gelden.
• De verzekeringsarts motiveert die keuze grondig.

 

Als na twee jaar arbeidsongeschiktheid;

• het eerstkomende (derde) jaar,
• niet of nauwelijks verbetering wordt verwacht,
• gaat de verzekeringsarts er vanuit dat dit,
• ook in de periode daarna,
• ongewijzigd van toepassing is.
• Er moet dus een goede reden zijn hiervan af te wijken.

 

Dat is het geval wanneer op grond van kennis en ervaring vaststaat dat;

• een behandeling,
• gegeven de aard of de complexiteit van het ziektebeeld,
• pas na langere tijd,
• tot verbetering van de belastbaarheid kan leiden.

 

Beslissingsautoriteit is vervallen

• Op grond van art. 30c Wet SUWI was er een beslissingsautoriteit, een extra controle door een medewerker van het UWV, vaak een jurist. Die autoriteit is komen te vervallen. Er zijn binnen het UWV extra controles ingevoerd.

 

Gedeeltelijke arbeidsgeschiktheid;

• als verzekerde maximaal 65%
• van het maatmaninkomen kan verdienen,
• dus minstens 35% arbeidsongeschikt is.

 

Gedeeltelijk arbeidsgeschikten (ex) werknemers/verzekerden

• hebben recht op WGA.

 

Bij een percentage onder de 35% arbeidsongeschiktheid

• geen gedeeltelijk arbeidsgeschikt en
• bestaat er geen recht op uitkering

 

volledig maar niet duurzaam arbeidsongeschikt

•  (= tijdelijk volledig arbeidsongeschikten)
• hun functionele mogelijkheden kunnen nog worden verbeterd,
• een afwijkend uitkeringsregime.

 

Gedeeltelijke arbeidsgeschiktheid als het arbeidsongeschiktheidspercentage

• meer dan 35%,
• en minder dan 80% bedraagt,
• voor de vaststelling is een theoretische schatting aan de orde.

 

• Veel overeenkomst met de WAO, enkele verschillen.

 

Gedeeltelijk arbeidsgeschikt is hij;

• die als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg
• van ziekte, gebrek, zwangerschap of bevalling,
• slechts in staat is met arbeid,
• ten hoogste 65% te verdienen,
• van het maatmaninkomen per uur,
• doch die niet volledig en
• duurzaam arbeidsongeschikt is.

zie ook het artikel Arbeidsongeschikt

 

Om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen zijn er drie beoordelingen nodig;

• Is betrokkene geschikt voor zijn eigen werk?
• Verricht betrokkene het eigen of ander werk met een verminderde loonwaarde ? Praktische schatting
• Wat is de theoretische mate van arbeidsongeschiktheid? Theoretische schatting

Na vaststelling dat het eigen werk niet of niet volledig meer is uit te oefenen, wordt de resterende verdiencapaciteit vergeleken met het maatmanloon. Dat kan de werkelijk gerealiseerde verdiencapaciteit zijn wanneer er nog verdiensten zijn, maar dan kan ook de theoretische verdiencapaciteit zijn die de arbeidsdeskundige van het UWV met behulp van het CBBS kan vaststellen. De uitkomst van beide schattingen wordt vergeleken. De laagste mate van arbeidsongeschiktheid is geldig. Dat betekent dat wanneer een werknemer nog 25 uur in zijn eigen –zware- werk werkt maar volgens de arbeidsdeskundige van het UWV 40 uur in lichter werk met vergelijkbare loonwaarde per uur kan werken, hij niet gedeeltelijk arbeidsongeschikt wordt beschouwd.

 

De beoordeling of iemand

• volledig en duurzaam arbeidsongeschikt of
• gedeeltelijk arbeidsgeschikt is,
• wordt gebaseerd op,
• een verzekeringsgeneeskundig en
• een arbeidskundig onderzoek.

 

Geschikt voor het eigen werk

• in staat,
• zijn eigen werk,
• volledig,
• in al zijn facetten,
• te verrichten,
• dan geen sprake van arbeidsongeschiktheid.

 

Praktische schatting

Na vergelijking van de gerealiseerde verdiensten, of

• indien er nog geen loonwaarde aan de werkzaamheden is toegekend,
• de aan de werkzaamheden alsnog toegekende loonwaarde,
• met het maatmanloon,
• kan de mate van arbeidsongeschiktheid,
• op basis van de feitelijke werkzaamheden en verdiensten,
• worden vastgesteld.

 

Bij de beoordeling van de loonwaarde gaat het onder andere om;

• de taken,
• de loonwaarde van de taken,
• de gewerkte uren,
• verlies van productiviteit bij andere werknemers op de werkvloer,
• als gevolg van de handicap andersoortig verlies aan productiviteit dat niet te compenseren valt.

 

Theoretische mate van arbeidsongeschiktheid

Bij de vaststelling van de theoretische verdiencapaciteit;

• wordt een vergelijking gemaakt tussen;
• het maatmaninkomen per uur en
• de resterende verdiencapaciteit per uur.

 

In het kort kan vermeld worden dat;

 

• de arbeidsdeskundige van het UWV de werknemer een aantal functies voorhoudt die hij zou kunnen verrichten,
• de arbeidsdeskundige doet die selectie van de functies met behulp van het CBBS,
• de arbeidsdeskundige gebruikt bij de selectie;
  • de gegevens die de verzekeringsarts levert onder andere middels een Functionele Mogelijkheden Lijst,
  • de opleiding, het arbeidsverleden,
  • bepaalde vaardigheden,
  • en andere relevante zaken,
• al dan niet na overleg met de verzekeringsarts komt de arbeidsdeskundige met een lijstje passende functies,
• de loonwaarde daarvan wordt binnen strenge regels met elkaar vergeleken,
• als het goed is worden de functies met de werknemer besproken,
• er volgt vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid.

 

Er gelden vele regels, er is heel veel jurisprudentie, veel is uitgekristalliseerd. Het gaat hier te ver er dieper op in te gaan.

 

Voorts

Bij het vaststellen van

• volledige en duurzame arbeidsongeschiktheid of
• gedeeltelijke arbeidsgeschiktheid,
• wordt, zo mogelijk, rekening gehouden,
• met verkregen nieuwe bekwaamheden,
• maar wordt buiten beschouwing gelaten of
• de verzekerde de arbeid feitelijk kan verkrijgen.

 

Arbeidsmarkt speelt dus geen rol

Of een verzekerde ook daadwerkelijk de gangbare arbeid kan verkrijgen speelt geen enkele rol.

 

Onder arbeid wordt verstaan

• alle algemeen geaccepteerde arbeid,
• waartoe de verzekerde met zijn krachten en bekwaamheden,
• in staat is.

 

medisch vastgelegde inzichten;

Bij de beoordeling, bedoeld in het eerste lid,

• maakt de verzekeringsarts,
• zoveel mogelijk gebruik,
• van de bij ministeriële regeling vastgelegde,
• wetenschappelijke inzichten,
• die de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid of
• de gedeeltelijke arbeidsgeschiktheid,
• kunnen ondersteunen.

 

Wetsartikelen

Artikel 4 lid 1Definitie volledig en duurzaam arbeidsongeschikt (

Volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is hij

• die als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van
• ziekte, gebrek, zwangerschap of bevalling
• duurzaam slechts in staat is
• om met arbeid ten hoogste 20% te verdienen
• van het maatmaninkomen per uur.

 

Lid 2 medische toestand

In het eerste lid wordt onder duurzaam verstaan

• een medisch stabiele of verslechterende situatie.
•  

Lid 3 geringe kans op herstel

 Onder duurzaam wordt mede verstaan een medische situatie waarbij op lange termijn een geringe kans op herstel bestaat.

 

Artikel 5gedeeltelijk arbeidsgeschikt

Gedeeltelijk arbeidsgeschikt is hij

• die als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van
• ziekte, gebrek, zwangerschap of bevalling
• slechts in staat is met arbeid ten hoogste 65% te verdienen
• van het maatmaninkomen per uur,
• doch die niet volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is.

 

Artikel 6 lid 1Nadere bepalingen

De beoordeling of iemand

• volledig en duurzaam arbeidsongeschikt of
• gedeeltelijk arbeidsgeschikt is,
• wordt gebaseerd op
• een verzekeringsgeneeskundig en een
• arbeidskundig onderzoek.

 

Lid 2 bekwaamheden/arbeid kunnen verkrijgen

Bij het vaststellen van

• volledige en duurzame arbeidsongeschiktheid of
• gedeeltelijke arbeidsgeschiktheid
• wordt, zo mogelijk, rekening gehouden
• met verkregen nieuwe bekwaamheden,
• maar wordt buiten beschouwing gelaten of
• de verzekerde de arbeid feitelijk kan verkrijgen.

 

Lid 3

Onder arbeid als bedoeld in artikel 4, eerste lid, en 5 wordt verstaan

• alle algemeen geaccepteerde arbeid
• waartoe de verzekerde met zijn krachten en bekwaamheden
• in staat is.

 

Lid 4 AMVB

Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen

• met betrekking tot het eerste, tweede en derde lid en de artikelen 4 en 5
•  nadere en zo nodig afwijkende regels worden gesteld
• die voor volledig en duurzaam arbeidsongeschikten en
• gedeeltelijk arbeidsgeschikten
• verschillend kunnen zijn.
• Hierbij kan tevens onderscheid worden gemaakt tussen de situaties, bedoeld in artikel 4, tweede en derde lid.

 

Lid 5

…..

 

Lid 6 medisch vastgelegde inzichten

Bij de beoordeling, bedoeld in het eerste lid,

• maakt de verzekeringsarts zoveel mogelijk gebruik van de
• bij ministeriële regeling vastgelegde wetenschappelijke inzichten
• die de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid of
• de gedeeltelijke arbeidsgeschiktheid
• kunnen ondersteunen.

---

Geschreven door	:
Datum totstandkoming	: 18-11-2011