LISV standaard zwangerschap en bevalling als .. snel-zoek-versie

LISV standaard  April 1999

De volledige tekst vindt u op het bovenstaande adres. 

Doel van de standaard is het beantwoorden van de vragen;

• of er oorzakelijk verband is tussen arbeidsongeschiktheid en zwangerschap/bevalling
• of er sprake van bevalling bij vroeggeboorte

Afweging op basis van gevolgen van zwangerschap en bevalling, een (niet limitatieve) indeling; klachten, stoornissen en beperkingen in het functioneren;

1. als gevolg van pathologisch verloop van zwangerschap, baring en kraamperiode,                                                                              (Als een van de volgende redenen aan de orde is èn arbeidsongeschiktheid tot gevolg heeft, wordt het causale verband tussen arbeidsongeschiktheid en zwangerschap/bevalling zonder meer aangenomen.)
2. samenhangend met fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap.
3. door aandoeningen die ook buiten de zwangerschap kunnen ontstaan maar waarvan een oorzakelijk verband met de zwangerschap beschreven wordt en/of die relatief vaker voorkomen tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed dan daarbuiten.
4. door aandoeningen waarvan het beloop tijdens de zwangerschap kan verergeren,                                                                    en voorts
5. Stoppen met medicatie in verband met de zwangerschap.
6. Specifieke arbeidsomstandigheden bij normale zwangerschap.

(Als de klacht, stoornis of beperking behoort tot één van de categorieën 2 t/m 6 is het causale verband niet zonder meer duidelijk. Hier dient een toets met behulp van de algemene criteria plaats te vinden.)

Afweging op basis van algemene criteria

De hieronder vermelde criteria dienen als hulpmiddel voor het vaststellen van het causaal verband tussen klacht, stoornis,of beperking en zwangerschap/bevalling en kraambed.

Is er sprake van arbeidsongeschiktheid, dan geldt dat

• hoe méér vragen bevestigend beantwoord kunnen worden,
• des te meer aanleiding er is de arbeidsongeschiktheid te beoordelen als het gevolg van zwangerschap of bevalling.

1. Is de klacht, stoornis of beperking ontstaan tijdens de zwangerschap/ kraamperiode,
2. heeft de klacht, stoornis of beperking een relatie met (direct) bij de zwangerschap/bevalling betrokken organen en/of de hormonale veranderingen als gevolg van de zwangerschap/bevalling,
3. maakt het tijdstip van optreden van de klacht, stoornis of beperking in relatie tot de duur van de zwangerschap/kraamperiode het verband tussen klacht en zwangerschap/bevalling aannemelijk(er),
4. is de klacht, stoornis of beperking verergerd tijdens de zwangerschap/ kraamperiode?

Oordeelsvorming

Nadat de gegevens zijn verzameld wordt voor de oordeelsvorming de volgende procedure aangehouden:

1. vaststellen of er sprake is van arbeidsongeschiktheid voor haar arbeid;
2. nagaan of op grond van de indeling in categorieën oorzaken tot een afgewogen oordeel kan worden gekomen;
3. als gekozen kan worden voor categorie 1 is de beoordeling afgerond;
4. als gekozen kan worden voor één van de andere categorieën, een nadere afweging maken aan de hand van de algemene criteria,
5. resteert vervolgens nog twijfel, dan wordt "als voordeel van de twijfel" een causaal verband met de zwangerschap en/of bevalling aangenomen.

Deze beoordeling geschiedt analoog aan de beoordeling zoals die is voorgeschreven om vast te stellen of de toegenomen arbeidsongeschiktheid uit ‘dezelfde oorzaak’ voortvloeit.

Mogelijke oordelen:

1. De klachten zijn in overwegende mate het gevolg van de zwangerschap/ bevalling.
2. De klachten zijn in overwegende mate het gevolg van (een) andere oorz(a)ak(en).
3. De klachten vallenniet onder 1 noch onder 2. In dat geval wordt als voordeel van de twijfel een causaal verband aan tussen de klachten en zwangerschap/bevalling aangenomen.

Richtlijn voor het vaststellen van 'bevalling' bij vroeggeboorte

Oordeelsvorming

De vraag of de zwangerschap 24 complete weken heeft bestaan moet beantwoord

worden. Bij onduidelijkheid over de duur van de zwangerschap kan informatie

ingewonnen worden bij de behandelende sector.

Toelichting van de gegeven richtlijnen

De voorliggende standaard beschrijft de werkwijze en de criteria om de aannemelijkheid van de causaliteit tussen klachten en zwangerschap/bevalling vast te stellen. Uiteraard zal de verzekeringsarts overeenkomstig de Standaard “Medisch Arbeidsongeschiktheids Criterium” cliënte vragen naar haar eigen mening over die causaliteit.

Categorieën oorzaken

Er zijn verschillende oorzaken van arbeidsongeschiktheid als gevolg van de zwangerschap en/of de bevalling. Voor de beoordeling vindt een indeling plaats in zes categorieën.

I (Symptomen van) aandoeningen ten gevolge van pathologisch verloop van

zwangerschap, baring en kraamperiode die als oorzaak voor arbeidsongeschiktheid

kunnen optreden.

Voorbeeld: hyperemesis gravidarum, extra-uterine graviditeit, vaginaal bloedverlies, miskraam, premature weeënactiviteit en dreigende vroeggeboorte, foetale groeivertraging, intra-uterine vruchtdood, hypertensie/pre-ecclampsie/HELLP, symphysiolysis, sectio met gevolgen, rupturen (vagina, perineum, anus), psychose (puerperale psychose), trofoblastgezwel, molazwangerschap.

Indien tot arbeidsongeschiktheid wordt besloten, op grond van (symptomen) van

aandoeningen zoals hier opgesomd, nemen we een oorzakelijk verband aan met de

zwangerschap of bevalling. Dit geldt ook voor de laatste 2 voorbeelden. Deze

voorbeelden kunnen in pathofysiologische zin niet los van de zwangere toestand

worden gezien.

II Klachten/symptomen samenhangend met fysiologische gevolgen van de

zwangerschap die oorzaak voor arbeidsongeschiktheid kunnen zijn.

Voorbeeld: moeheid, misselijkheid/braken, klachten ten gevolge van toename van de buikomvang, lage rugklachten zonder irradiatie, pijn in de bekkenregio, dyspnoe d’effort, pyrosis, collapsneiging, soms gepaard met hypotensie.

Vaak kunnen we bij dit soort klachten niet van ziekte spreken (in die zin dat we een

ziektediagnose kunnen stellen). Dat is ook geen voorwaarde om

arbeidsongeschiktheid ten gevolge van de zwangerschap te accepteren. Omdat deze

klachten/symptomen ook buiten de zwangerschap kunnen voorkomen dienen hier

de algemene criteria getoetst te worden. Voor de beoordeling van de

arbeidsongeschiktheid zij verwezen naar de standaard MAOC.

III Klachten of aandoeningen die tijdens de zwangerschap of in de kraamperiode relatief vaker voorkomen dan daarbuiten.

Voorbeeld: diabetes mellitus, hypo- en hyperthyreoïdie, ijzergebreksanaemie,   urineweginfecties, trombosebeen (kraambeen), trombose van de sinus sagittalis superior (kraamhoofd), varicosis, hemorroïden, prolapsus uteri, depressie, carpaaltunnel syndroom, mastitis.

Omdat het hier aandoeningen betreft die ook buiten de context van zwangerschap en

bevalling voorkomen is het oorzakelijk verband soms moeilijk(er) te beoordelen. Hier

moet dan ook getoetst te worden aan de algemene criteria.

IV Aandoeningen waarvan het beloop tijdens de zwangerschap kanverergeren.

Voorbeeld: hartziekten, zoals decompensatio cordis, longziekten, zoals astma bronchiale, epilepsie, diabetes, varices, ischialgie/radiculair syndroom.

Ook voor deze categorie geldt dat het oorzakelijk verband moeilijker is te beoordelen

en dat een afweging moet worden gemaakt op grond van de algemene criteria.

V Stoppen met medicatie in verband met de zwangerschap.

Voorbeeld:

Als tijdens de zwangerschap klachten ontstaan of toenemen als gevolg van het

stoppen met medicatie kan het volgende onderscheid worden gemaakt:

• de medicatie is op medische indicatie gestopt. In het algemeen kan slechts van een indicatie worden gesproken als gevaar voor de vrouw of het ongeboren kind wordt verondersteld dan wel niet valt uit te sluiten,
• de medicatie is op medisch advies gestopt. In geval niet sprake is van een indicatie in bovenbedoelde zin, maar aan het staken van de medicatie toch een te respecteren medisch advies ten grondslag ligt (overleg met/informatie van de behandelaar kan in een dergelijke situatie nodig zijn om dit aspect goed te kunnen beoordelen),
• de medicatie is gestopt zonder medische indicatie of medisch advies. In de eerste twee situaties moet, indien sprake is van arbeidsongeschiktheid, deze worden gezien als gevolg van de zwangerschap, in de laatste situatie niet.

VI Specifieke arbeidsomstandigheden bij verder normale zwangerschap.

Deze categorie betreft situaties waarbij er sprake is van een normale zwangerschap,

maar waarbij de arbeidsomstandigheden of de functie zelf vereisen dat betrokkene

“niet zwanger” is. Voorbeelden: zwaar lichamelijk werk, werk dat gevaar oplevert voor

de vrucht, specifieke werkplek, specifieke functie (caissière, mannequin,

balletdanseres). Hoofdregel is dat een vrouw die door haar zwangerschap haar werk niet meer kan doen recht heeft op ziekengeld. Hierbij is niet vereist dat de zwangerschap problematisch verloopt.

Voorbeelden:

De zwangere caissière is niet ziek en de zwangerschap verloopt geheel en al

fysiologisch. Zij past echter niet meer in het kassameubel en kan daardoor haar werk

niet meer doen. De mannequin kan door verlies van haar voor de uitoefening van de

functie essentieel figuur, haar functie redelijkerwijs niet verrichten.

Algemene criteria

• Is de klacht, stoornis of beperking ontstaan tijdens de zwangerschap/ kraamperiode?

Het is aannemelijker dat er sprake is van een oorzakelijk verband met de

zwangerschap/bevalling als de klachten nog niet voor het begin van de zwangerschap

bestonden. Het oorzakelijk verband ligt wat minder voor de hand als de klachten

weliswaar tijdens de zwangerschap zijn begonnen, maar ook voor de zwangerschap al

(regelmatig) voorkwamen, dus als de vrouw deze klacht al eerder heeft gehad, terwijl

zij niet zwanger was. In gevallen van twijfel aan de causaliteit is het zinvol te

informeren naar de ervaringen van verzekerde bij eerdere zwangerschappen door te

vragen: “Traden deze klachten toen ook op?“.

• Heeft de klacht, stoornis of beperking een relatie met (direct) bij de zwangerschap/bevalling betrokken organen en/of de hormonale veranderingen als gevolg van dezwangerschap/bevalling?

Men kan hierbij denken aan klachten van geslachtsorganen, bekken of borsten en

klachten samenhangend met de hormonale veranderingen als gevolg van de

zwangerschap of bevalling.

• Maakt het tijdstip van optreden van de klacht, stoornis of beperking in relatie tot de duur van de zwangerschap/kraamperiode het verband tussen deze klacht, stoornis, beperking en zwangerschap/bevalling aannemelijk(er)?

· 

Klacht tijdens de zwangerschap

Hoe verder de zwangerschap is gevorderd, hoe aannemelijker het dat er een verband

bestaat tussen de klacht en de zwangerschap (bijvoorbeeld: mechanische bezwaren of

belemmeringen die terug te voeren zijn op verandering van het hormonaal

evenwicht). Deze regel gaat natuurlijk niet op voor een typische zwangerschapsklacht

als braken.

Klacht tijdens de kraamperiode

De aannemelijkheid van het verband tussen klacht en zwangerschap/bevalling wordt

kleiner naarmate er meer tijd is verstreken na de bevalling; ook in het geval dat er

aanvankelijk wel een verband werd aangenomen. Zo treden stemmings-stoornissen

(depressies) in de eerste maand na de bevalling vaker op dan bij niet recentelijk

bevallen vrouwen. De eerste zes weken worden wel (arbitrair) gelijk gesteld met het

zogenaamde biologische kraambed.

Een andere, mogelijk betere, benadering is om de herstelperiode na de bevalling min

of meer te koppelen aan het herstel van het hormonale evenwicht ofwel aan de

periode van amenorrhoea. Dit beoordelingspunt verliest weer aan hardheid in het

geval dat de vrouw langere tijd borstvoeding geeft. In het algemeen geldt dat als er

drie maanden na de bevalling nog steeds sprake is van arbeidsongeschiktheid, dit

aanleiding is tot een kritischer beoordeling van de oorzakelijkheid.

• Is de klacht, stoornis, beperking verergerd tijdens de zwangerschap/kraamperiode?

Dit is van belang indien er voor de zwangerschap al sprake was van klachten.

Naarmate de zwangerschap leidt tot verergering van de klachten - zodanig dat

toegenomen beperkingen aannemelijk zijn - terwijl de klachten buiten de

zwangerschap om doorgaans de arbeidsgeschiktheid niet in negatieve zin

beïnvloeden, is een oorzakelijk verband des te aannemelijker.

Combinatie oorzaken voor arbeidsongeschiktheid

Wat gebeurt er als er een combinatie is van oorzaken voor arbeidsongeschiktheid? De zwangerschap prevaleert.

Voorbeeld:

Een zwangere verzekerde in loondienst is arbeidsongeschikt ten gevolge van een trauma, bijvoorbeeld een gebroken been. Zij heeft dan recht op loondoorbetaling door de werkgever. Krijgt deze verzekerde tevens klachten ten gevolge van haar zwangerschap die ook tot arbeidsongeschiktheid leiden (bijvoorbeeld zwangerschapsbraken), dan heeft zij recht op een ziekengelduitkering. De arbeidsongeschiktheid ten gevolge van de zwangerschap prevaleert hier.

Als er dus sprake is van meerdere oorzaken voor arbeidsongeschiktheid en is

arbeidsongeschiktheid als gevolg van de zwangerschap één van die oorzaken, dan

prevaleert laatstgenoemde. In dat geval merken we de arbeidsongeschiktheid aan als

ongeschiktheid als gevolg van de zwangerschap, zolang deze oorzaak leidt tot

arbeidsongeschiktheid.

Vruchtbaarheidsbehandelingen

Bij procedures rond IUI, IVF- of ICSI-behandeling is (nog) geen sprake van

zwangerschap. Verzuim of arbeidsongeschiktheid in deze gevallen kan daarom niet

worden gezien als veroorzaakt door zwangerschap. Dit geldt ook wanneer de vrouw

gestopt is met medicatie vanwege de wens tot zwangerschap. Pas als er sprake is van

zwangerschap geldt bij de beoordeling ten aanzien van de causaliteit deze standaard.

Inleiding vaststellen ‘bevalling’ bij vroeggeboorte

Sinds 1990 is het totale verlof in verband met de bevalling ten minste 16 weken. Momenteel bestaat ook bij vroeggeboorte recht op het totale verlof van 16 weken.

Bevallingsverlof na 24 weken zwangerschap

Voor de Ziektewet spreken we daarom van een bevalling als er een menselijke vrucht ter wereld komt na een zwangerschapsduur van 24 complete weken, ongeacht of de vrucht wel of geen tekenen van leven heeft vertoond. Voor deze concrete termijn is gekozen omdat, als een vrucht na een zwangerschapsduur korter dan 24 weken ter wereld komt, levensvatbaarheid uitgesloten is. Komt er een menselijke vrucht ter wereld (dood dan wel levend) na een zwangerschapsduur van 24 complete weken, dan bestaat recht op uitkering i.v.m. de bevalling. Duurde de zwangerschap echter minder dan 24 complete weken, dan bestaat geen recht op het uitkering i.v.m. de bevalling. Ook niet wanneer er sprake is geweest van enige hartswerking, ademhaling of spiercontracties.

Levensvatbaarheid niet relevant

Levensvatbaarheid op zichzelf genomen vervalt als argument. Er kunnen immers ook laat in de zwangerschap niet levensvatbare vruchten ter wereld komen.

Is de zwangerschapsduur korter dan 24 complete weken op het moment dat de vrucht ter wereld komt, dan kan de vrouw een beroep doen op de Ziektewet om te herstellen van de miskraam of vroeggeboorte zolang er sprake is van arbeidsongeschiktheid met een maximum van 52 weken (arbeidsongeschikt als gevolg van de zwangerschap voorafgaand aan het verlof).

Dit is een snel-zoek-versie en dus geen complete weergave van de standaard

Zie de volledige tekst van;

Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid;

Waarvan de inhoudsopgave;

De richtlijn is 10 jaar oud. Hierdoor zijn de wettelijke bepalingen hier en daar onjuist weergegeven