Beoordeling van de duurzaamheid van arbeidsbeperkingen, snel zoek versie

Beoordeling van de duurzaamheid van arbeidsbeperkingen

Beoordelingskader voor verzekeringsartsen, september 2005

Snel-zoek versie, samenvatting van de gehel tekst.

Een zeer uitgebreide uitspraak over dit onderwerp; LJN BH1896. Die is ook terug te vinden in de jurisprudentiereeks; Volledig duurzaam; een greep uit de jurisprudentie

Beoordelingskader is van toepassing op;

einde wachttijd
herbeoordelingen.

Arbeidsbeperkingen worden duurzaam genoemd:

1. als verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten of

2. als verbetering van de belastbaarheid niet of nauwelijks is te verwachten.

De verzekeringsarts spreekt zich uit over de prognose van de arbeidsbeperkingen van

cliënt, uitgaande van de medische situatie zoals die is op het moment van de

beoordeling.

Stap 1:

De verzekeringsarts beoordeelt of verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten.

Dat is het geval als sprake is van:

een progressief ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden of
een stabiel ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden.

Stap 2:

Als verbetering van de belastbaarheid niet is uitgesloten

beoordeelt de verzekeringsarts in hoeverre die verbetering in het eerstkomende jaar kan

worden verwacht. De verzekeringsarts gaat na of één van de volgende twee mogelijkheden aan de orde is:

er is een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden;
verbetering van de belastbaarheid is niet of nauwelijks te verwachten.

Als voor de keuze tussen 2.a als 2.b doorslaggevende argumenten ontbreken gaat de verzekeringsarts uit van een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden.

Stap 3:

Als in het eerstkomende jaar niet of nauwelijks verbetering

van de belastbaarheid kan worden verwacht (2.b is van toepassing) beoordeelt de verzekeringsarts of en zo ja in hoeverre die na het eerstkomende jaar nog kan

worden verwacht. Ook nu zijn er twee mogelijkheden:

er is een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden; dit is alleen het geval als van een behandeling vaststaat dat die eerst op langere termijn kan zijn gericht op verbetering van de belastbaarheid;
verbetering van de belastbaarheid is niet of nauwelijks te verwachten: alle overige gevallen.

De prognosestelling binnen de WIA

• is minder globaal;

• heeft grotere consequenties voor de cliënt;

• is louter gerelateerd aan verbetering van de belastbaarheid.

Daarom is het noodzakelijk voor dit aspect van de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming zo helder en eenduidig mogelijke criteria te geven………….

Van volledige arbeidsongeschiktheid is sprake als:

de verzekeringsarts vaststelt dat cliënt niet over benutbare mogelijkheden beschikt, conform de criteria van het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten;
cliënt weliswaar over mogelijkheden beschikt, maar deze niet leiden tot een restverdienvermogen van meer dan 20% van het maatmanloon.

Onder duurzaam wordt in de WIA verstaan: een medisch èn arbeidsdeskundig stabiele of verslechterende situatie.

Echter: zolang sprake is van een situatie van geen benutbare mogelijkheden is de arbeidsdeskundige component van de beoordeling niet aan de orde en kan van een afzonderlijke beoordeling daarvan ter vaststelling van duurzame arbeidsongeschiktheid worden afgezien.

De tweede situatie is gebaseerd op verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige gronden en kan het gevolg zijn van:

het niet kunnen duiden van (voldoende) functies als gevolg van te geringe mogelijkheden van cliënt (hierbij speelt ook een eventueel gebrek aan vereiste bekwaamheden een rol);
een hoog maatmanloon, waardoor het resterende verdienvermogen op niet meer dan

20% van het maatmanloon uitkomt.

Voor het werkproces geldt dat bij duurzame arbeidsongeschiktheid op grond van de arbeidsdeskundige aspecten vervolgens nog een beoordeling van de duurzaamheid van de arbeidsbeperkingen moet plaatsvinden.

Arbeidsbeperkingen worden duurzaam genoemd:

als verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten of
als verbetering van de belastbaarheid niet of nauwelijks is te verwachten.

Toelichting bij 1

Verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten

als de belastbaarheid naar verwachting stabiel blijft of
nog verder kan afnemen.

De verzekeringsarts spreekt zich hierbij niet uitsluitend uit over

het beloop van het ziektebeeld of
de aard en de ernst van de ziekteverschijnselen.
Het ziektebeeld kan nog fluctueren, terwijl de belastbaarheid ongeveer op het zelfde niveau zal blijven.
Het is echter ook mogelijk dat het ziektebeeld stabiel is, maar dat de belastbaarheid nog wel een substantiële verandering kan ondergaan.
Van belang is verder dat de verzekeringsarts niet constateert dat de belastbaarheid

stabiel is of eventueel afneemt, maar tot het oordeel komt dat verbetering van de belastbaarheid niet meer tot de mogelijkheden behoort.

Aangeven wat rol is

…. Is ervoor gekozen dat cliëntgebonden factoren die verbetering van de belastbaarheid in de

weg staan bij de beoordeling slechts een rol mogen spelen

voor zover deze rechtstreeks samenhangen met het ziekteproces.
Zo geldt als uitgangspunt dat cliënt adequaat herstelgedrag moet vertonen.
Is dit niet het geval, dan wordt per definitie uitgegaan van een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden,
tenzij het inadequate herstelgedrag het gevolg is van ziekte of handicap.

Cliëntgebonden factoren kunnen alleen als een belemmering voor verbetering van de

belastbaarheid worden geaccepteerd,

indien er sprake is van verlies aan autonomie;
een situatie waarin cliënt als gevolg van ziekte of handicap geen keuzevrijheid heeft
en niet meer de rol kan vervullen die hij zou willen en moeten vervullen.

Onder cliëntgebonden factoren worden al die factoren verstaan die;

niet met het ziekteproces als zodanig te maken hebben maar
wel van invloed (kunnen) zijn op de belastbaarheid van cliënt.
Daarbij gaat het in ieder geval om de volgende aspecten:
- eigenschappen van cliënt in de zin van copingmechanismen;
- activiteiten van cliënt in de zin van herstelgedrag;
- de reactie van cliënt op omgevingsfactoren.

De verzekeringsarts betrekt bij zijn prognosestelling de

op dat moment beschikbare medische kennis,
de actuele stand van de medische wetenschap.
Hij loopt niet vooruit op nieuwe ontwikkelingen waarvan de mogelijkheden en resultaten nog onvoldoende zijn onderzocht.

Stap 1:

De verzekeringsarts beoordeelt of verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten. Dat is

het geval als sprake is van:

een progressief ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden of
een stabiel ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden.

Een progressief ziektebeeld is een ziektebeeld waarvan de ernst van de verschijnselen toeneemt. Verschijnselen in termen van anatomisch defect of fysiologische schade. Er is ook sprake van een progressief ziektebeeld als het ziektebeeld enige tijd, al dan niet dankzij behandeling, stil kan staan of in ieder geval in de ernst van zijn uitingen stil kan

staan.

Bij een stabiel ziektebeeld is spontane verbetering uitgesloten.

De verzekeringsarts betrekt in die situatie de resterende behandelmogelijkheden bij zijn oordeelsvorming.

behandelmogelijkheid in ‘medische’ zin - gericht op het ziekteproces als zodanig1;
behandelmogelijkheid in ‘functionele’ zin (≈ revalidatie) - gericht op herstel van het functioneren dan wel het ontwikkelen van compensatiemogelijkheden.

Hoewel de gezondheidsschade definitief kan zijn, in de zin van een anatomisch defect of

fysiologische schade, maar ook in de zin van een psychische defecttoestand, betekent

dat nog niet dat belangrijk herstel van functioneren ook is uitgesloten.

Daarom concludeert de verzekeringsarts pas

dat verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten als
noch in medische zin,
noch in functionele zin
een behandelmogelijkheid resteert.

De verzekeringsarts richt zich bij zijn beoordeling

op de prognose van het ziektebeeld als zodanig.

In dit verband is het van belang er scherp op te letten dat aspecten van langdurige

inactiviteit en daarmee samenhangende deconditionering geen rol spelen. Is dat wel het

geval dan houdt de verzekeringsarts daar alleen rekening mee voor zover er een

rechtstreekse samenhang bestaat met het ziekteproces. In alle andere situaties gaat de

verzekeringsarts ervan uit dat een op activering gerichte behandeling tot de

mogelijkheden behoort en er op die grond sprake is van een redelijke of goede

verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden.

Stap 2:

Als verbetering van de belastbaarheid niet is uitgesloten

beoordeelt de verzekeringsarts
in hoeverre die verbetering in het eerstkomende jaar kan worden verwacht.

De verzekeringsarts gaat na of:

er is een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden;
verbetering van de belastbaarheid is niet of nauwelijks te verwachten.

In een deel van de gevallen is zonder meer duidelijk

dat er een redelijke of goede verwachting bestaat ten aanzien van verbetering van de belastbaarheid in het eerstkomende jaar.
hetzij spontaan,
hetzij met hulp van een - zo nodig nog op te starten- behandeling.

In dat geval kan de verzekeringsarts meteen concluderen dat de arbeidsbeperkingen niet duurzaam zijn.

Gewrichtsaandoeningen,

waarbij cliënt in aanmerking kan komen voor een gewrichtsplastiek of –prothese,
oordeelt de verzekeringsarts
dat er geen sprake is van duurzame arbeidsbeperkingen.

De verwachting is namelijk altijd dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden. Wanneer dit niet in het eerstkomende jaar zal zijn, dan toch wel daarna.

Als er geen redelijke of goede verwachting

op verbetering van de belastbaarheid
in het eerstkomende jaar bestaat,
gaat de verzekeringsarts na
of verbetering van de belastbaarheid niet of nauwelijks is te verwachten.

Dat is het geval bij

een stabiel ziektebeeld,
waarbij van een eventuele behandeling
slechts een beperkt resultaat verwacht kan worden.
op grond van de individuele situatie door de verzekeringsarts worden beoordeeld

Uitgangspunt is echter dat

een op de actuele stand van de medische wetenschap gebaseerde behandeling,
die niet louter is gericht op stabilisatie,
in beginsel de verwachting rechtvaardigt
van een redelijke of goede verbetering van de belastbaarheid.

Als argumenten ontbreken gaat de verzekeringsarts uit van een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden.

Stap 3:

Als in het eerstkomende jaar niet of nauwelijks verbetering van de belastbaarheid kan worden verwacht (2.b is van toepassing)

beoordeelt de verzekeringsarts
of en zo ja in hoeverre die na het eerstkomende jaar
nog kan worden verwacht.

Ook nu zijn er twee mogelijkheden:

er is een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden; dit is alleen het geval als van een behandeling vaststaat dat die eerst op langere termijn kan zijn gericht op verbetering van de belastbaarheid;
verbetering van de belastbaarheid is niet of nauwelijks te verwachten: alle overige gevallen.

Het volgende uitgangspunt:

als de belastbaarheid in het eerstkomende jaar niet of nauwelijks zal verbeteren,
gaan we er in beginsel vanuit dat dit ook in de periode daarna ongewijzigd van toepassing is.
Er moet dus een goede reden zijn hiervan af te wijken.
Dat is het geval wanneer op grond complexiteit van het ziektebeeld,
pas na langere tijd tot verbetering van de belastbaarheid kan leiden.

Begrippenlijst

Duurzaamheid van arbeidsbeperkingen

De hantering van het begrip duurzaam in de WIA kan tot verwarring en misverstand

aanleiding geven omdat:

in de huidige wet- en regelgeving, in het bijzonder het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten, ook al het begrip duurzaam wordt gebruikt en wel in het begrip ‘geen duurzaam benutbare mogelijkheden’;
in de WIA het begrip duurzame arbeidsongeschiktheid tweeledig is gedefinieerd: herstel uitgesloten en geringe kans op herstel.

Het begrip duurzaam wordt reeds vele jaren gebruikt in de context van het begrip ‘geen

duurzaam benutbare mogelijkheden’ (GDBM - Schattingsbesluit). Onder het GDBM begrip valt de beschrijving van een aantal situaties op grond waarvan de verzekeringsarts tot volledige arbeidsongeschiktheid kan besluiten. Het begrip duurzaam is in deze context gekoppeld aan een termijn van drie maanden. Een bewuste keuze, omdat als uitgangspunt diende dat verzekeringsartsen in de dergelijke gevallen meestal slechts een termijn van ongeveer drie maanden kunnen overzien voor wat betreft het verloop van de ziekte en de daarmee samenhangende mogelijkheden en beperkingen. Het verloop van mogelijkheden en beperkingen is moeilijker te overzien dan dat van het ziekteproces als zodanig, omdat cliëntgebonden factoren hierbij een nog belangrijker rol spelen.

De WIA creëert een tweede begrip duurzaam bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling dat gekoppeld is aan een termijn van tenminste een jaar. ‘Volledige arbeidsongeschiktheid’ in de WIA kent dus een ander duurzaamheidsbegrip dan ‘duurzame arbeidsongeschiktheid’. Voor de uitvoeringspraktijk is het van belang uit te gaan van één en hetzelfde begrip duurzaam, namelijk zoals laatstelijk in de WIA gedefinieerd.

Volledige arbeidsongeschiktheid op verzekeringsgeneeskundige gronden definiëren wij dan in dit beoordelingskader als;

een situatie van ‘geen benutbare mogelijkheden’.

Overigens wordt in § 4.2.1 van de Memorie van Toelichting bij de WIA, die gaat over het begrip volledige arbeidsongeschiktheid, al gesproken van ‘geen benutbare mogelijkheden’. Ook de tweeledige definitie in de WIA kan verwarring wekken omdat twee verschillende aspecten onder één noemer worden gevat: een blijvende situatie en een mogelijk niet blijvende situatie. Toelating van degenen voor wie geldt dat de kans op herstel gering is beoogt ervoor te zorgen dat een belangrijk deel van degenen die uiteindelijk niet zullen herstellen al bij de eerste beoordeling tot de IVA kunnen worden toegelaten.

Onder behandeling wordt verstaan een al lopende of nog te starten evidence based

medische behandeling of een anderszins in de reguliere gezondheidszorg gebruikelijke

behandeling. Verder gaat het erom of van een behandeling in het algemeen (enig) resultaat mag worden verwacht, gelet op de diagnose en los van cliëntgebonden factoren.

Aard en doel van de behandeling Voor een beoordeling van het mogelijke resultaat van een behandeling kan het nuttig zijn het volgende onderscheid te maken:

Behandelingen gericht op genezing. Wanneer een dergelijke behandeling plaatsvindt is altijd sprake van een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden.
Behandelingen gericht op revalidatie. Dergelijke behandelingen zijn ofwel gericht op toename van mogelijkheden, ofwel op compensatie van verloren gegane mogelijkheden. Wanneer een dergelijke behandeling plaatsvindt is meestal sprake van een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden, soms echter pas op de langere termijn.
Behandelingen gericht op stabilisatie. Dergelijke behandelingen zijn gericht op behoud van mogelijkheden. Wanneer een dergelijke behandeling plaatsvindt is verbetering van de belastbaarheid niet of nauwelijks te verwachten.

Geschreven door	:
Datum totstandkoming	: 15-12-2010